CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Farmaci antinfiammatori/antireumatici, non steroidei; derivati dell'ac ido propionico.

PRINCIPI ATTIVI Una bustina contiene: ketoprofene sale di lisina 40 mg (corrispondente a 25 mg di ketoprofene).

ECCIPIENTI Mannitolo, xilitolo, aroma lime, aroma limone, aroma frescofort, aspar tame , talco, copolimero di metacrilato butilato basico, magnesio stea rato, silice colloidale idrata, ipromellosa, acido stearico, povidone, sodio laurilsolfato.

INDICAZIONI Trattamento sintomatico del dolore acuto di grado lieve e moderato.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR Il farmaco non deve essere somministrato nei seguenti casi: ipersensib ilita' al principio attivo, ad altri farmaci antiinfiammatori non ster oidei (FANS) o ad uno qualsiasi degli eccipienti; pazienti con anamnes i positiva per reazioni di ipersensibilita', quali broncospasmo, attac chi d'asma, rinite acuta, polipi nasali, orticaria, edema angioneuroti co o altre reazioni di tipo allergico a ketoprofene o a sostanze con a nalogo meccanismo d'azione [per esempio acido acetilsalicilico (ASA) o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)]. In questi paz ienti sono state segnalate reazioni anafilattiche gravi, raramente fat ali; ulcera peptica/emorragia attiva, o precedenti anamnestici di emor ragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione (due o piu' episod i distinti, comprovati di sanguinamento o ulcerazione) o dispepsia cro nica; sanguinamento gastrointestinale o perforazione gastrointestinale conseguenti a precedente terapia con FANS o altri sanguinamenti attiv i o disturbi emorragici; insufficienza cardiaca grave; insufficienza e patica grave; insufficienza renale grave; diatesi emorragica ed altri disturbi della coagulazione, o pazienti soggetti a terapia anticoagula nte; pazienti sottoposti ad importanti interventi chirurgici; terzo tr imestre di gravidanza e allattamento; bambini e adolescenti di eta' in feriore ai 15 anni.

POSOLOGIA Adulti e adolescenti sopra i 15 anni: 1 bustina, in dose si ngola, o ripetuta 2-3 volte al giorno, nelle forme dolorose di maggior e intensita'. La durata della terapia deve essere limitata al superame nto dell'episodio doloroso. Popolazioni speciali. Anziani: i pazienti anziani devono attenersi ai dosaggi minimi sopraindicati. Pazienti con compromissione renale lieve o moderata: si consiglia di monitorare il volume di diuresi e la funzionalita' renale. Pazienti con insufficien za epatica lieve o moderata: devono essere seguiti attentamente e trattati con la dose giornaliera minima efficace. Il farmaco non deve esse re utilizzato in pazienti con severe disfunzioni epatiche e renali. Po polazione pediatrica. Il farmaco e' controindicato nei bambini e negli adolescenti di eta' inferiore ai 15 anni. Modo di somministrazione. I l contenuto della bustina puo' essere posto direttamente sulla lingua. Si dissolve con la saliva: questo ne consente l'impiego senza acqua. E' preferibile assumere il medicinale a stomaco pieno.

CONSERVAZIONE Questo medicinale non richiede alcuna particolare precauzione per la c onservazione.

AVVERTENZE Somministrare con cautela nei pazienti con manifestazioni allergiche o allergia pregressa. Il trattamento con ketoprofene sale di lisina dev e essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilita'. Gli effetti indes iderati possono essere minimizzati con l'uso della piu' bassa dose eff icace per la piu' breve durata possibile di trattamento che occorre pe r controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostant i sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L'uso concomitante del farmaco con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicl oossigenasi-2, deve essere evitato. Anziani: i pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse ai FANS, specialmente emor ragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. Com e per gli altri FANS, in presenza di un'infezione, bisogna tenere in c onsiderazione che le proprieta' antinfiammatorie, analgesiche ed antip iretiche del ketoprofene possono mascherare i sintomi comuni della pro gressione dell'infezione come per esempio la febbre. Effetti cardiovas colari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio ed opportune istru zioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensi one e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiche' in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati rite nzione di liquidi, ipertensione ed edema. Studi clinici e dati epidemi ologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (specialmente ad alti do saggi e per trattamenti di lunga durata) puo' essere associato ad un m odesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (per es. inf arto del miocardio o ictus). Non ci sono dati sufficienti per escluder e un rischio simile per ketoprofene sale di lisina quando esso e' somm inistrato alla dose giornaliera di una bustina, in dose singola, o rip etuta 2-3 volte al giorno. I pazienti con ipertensione non controllata , insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono es sere trattati con ketoprofene sale di lisina, cosi' come con tutti i F ANS, soltanto dopo attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per malattia cardiovascolare (es. ipe rtensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Effetti gastrointest inali. Durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Alcune evidenze e pidemiologiche suggeriscono che il ketoprofene sale di lisina puo' ess ere associato ad un elevato rischio di grave tossicita' gastrointestin ale, rispetto ad altri FANS, soprattutto ad alte dosi. Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorra gia o perforazione, il rischio di emorragia gastrointestinale, ulceraz ione o perforazione e' piu' alto con dosi aumentate di FANS. Questi pa zienti devono iniziare il trattamento con la piu' bassa dose disponibi le. L'uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anch e per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali. Pazienti co n storia di tossicita' gastrointestinale, in particolare anziani, devo no riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del tr attamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farma ci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcerazione o emor ragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibi tori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti c ome l'aspirina. Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointes tinale in pazienti che assumono Ketoprofene sale di lisina il trattame nto deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautel a nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ul cerosa, morbo di Crohn) poiche' tali condizioni possono essere esacerb ate. Effetti sulla cute. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fat ali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e n ecrolisi epidermica tossica, sono state riportate molto raramente in a ssociazione con l'uso dei FANS. Nelle prime fasi della terapia i pazie nti sembrano essere a piu' alto rischio: l'insorgenza della reazione s i verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattam ento. Ketoprofene sale di lisina deve essere interrotto alla prima com parsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilita'. Effetti renali ed epatici. Come per tutti i FANS, i l medicinale puo' aumentare l'azoto ureico plasmatico e la creatinina. Come per altri inibitori della sintesi delle prostaglandine, ketoprof ene sale di lisina puo' essere associato ad eventi avversi sul sistema renale che possono portare a nefrite glomerulare, necrosi papillare r enale, sindrome nefrosica ed insufficienza renale acuta. Si deve monit orare attentamente la funzione renale all'inizio del trattamento nei p azienti con insufficienza cardiaca, con cirrosi e nefrosi, nei pazient i in terapia diuretica, con insufficienza renale cronica particolarmen te se anziani. In tali pazienti la somministrazione di ketoprofene sal e di lisina puo' causare una riduzione del flusso ematico renale, caus ato dall'inibizione delle prostaglandine e portare ad alterazioni rena li. Come per altri FANS, il medicinale puo' provocare piccoli incremen ti transitori in alcuni parametri epatici e anche aumenti significativ i nelle SGOT e SGPT. In caso di aumento rilevante di tali parametri, l a terapia deve essere interrotta. Nei pazienti con funzionalita' epati ca compromessa o con precedenti patologie epatiche si devono valutare regolarmente le transaminasi particolarmente durante terapie a lungo t ermine. Con ketoprofene sale di lisina sono stati segnalati casi di ittero ed epatite.

INTERAZIONI Associazioni sconsigliate. Altri FANS, (compresi gli inibitori seletti vi della ciclossigenasi-2), incluse alte dosi di salicilati (>= 3g/die ): la somministrazione contemporanea di diversi FANS puo' aumentare i l rischio di ulcere e sanguinamento gastrointestinali, per un effetto sinergico. Anticoagulanti (ad esempio eparina e warfarin) e agenti ant iaggreganti (ad esempio ticlopidina e clopidogrel): aumento del rischi o di sanguinamento per inibizione della funzionalita' piastrinica e da nno alla mucosa gastrointestinale. Se la somministrazione concomitante non puo' essere evitata, i pazienti devono essere attentamente monito rati. Litio: rischio di aumentati livelli plasmatici di litio, che a v olte possono raggiungere livelli tossici per via di una ridotta escrez ione renale di litio. Dove necessario, i livelli plasmatici di litio d evono essere attentamente monitorati con eventuale aggiustamento del d osaggio durante e dopo la terapia con FANS. Metotrexato, usato ad alte dosi, (superiori a 15 mg/settimana): aumento del rischio di tossicita ' ematica del metotrexato, particolarmente se somministrato ad alte do si (>15 mg/settimana), probabilmente dovuto a spostamento del metotrex ato dal legame proteico e alla riduzione della sua clearance renale. I dantoine e solfonammidi : gli effetti tossici di queste sostanze posso no essere aumentati. Associazioni che richiedono precauzione - Cortico steroidi: aumento del rischio di ulcerazione gastrointestinale o sangu inamento. Diuretici: i pazienti che assumono diuretici, in particolare se disidratati, sono ad alto rischio di sviluppare insufficienza rena le secondaria ad una riduzione del flusso ematico renale causata dall' inibizione delle prostaglandine. I pazienti devono essere adeguatament e idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante. I FANS poss ono ridurre l'effetto dei diuretici. L'uso concomitante di FANS e diur etici risparmiatori di potassio, oltre a una riduzione dell'effetto di uretico e potenziale nefrotossicita', puo' comportare anche iperpotass iemia. ACE-inibitori e antagonisti dell'angiotensina II: in alcuni paz ienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratat i o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministr azione di un ACE inibitore o di un antagonista dell'angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclossigenasi puo' portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, con possibile ins orgenza di insufficienza renale acuta. La combinazione deve essere per tanto somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in c onsiderazione il monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio dell a terapia concomitante. Metotrexato usato a basse dosi, inferiori a 15 mg/settimana: durante le prime settimane della terapia combinata deve essere effettuato un esame emocromocitometrico ogni settimana. In pre senza di un peggioramento anche lieve della funzionalita' renale o nei pazienti anziani, il monitoraggio deve essere piu' frequente. Pentoss ifillina: aumento del rischio di sanguinamento. E' necessario aumentar e il monitoraggio clinico e controllare piu' frequentemente il tempo d i sanguinamento. Zidovudina: rischio di aumento della tossicita' sullalinea cellulare rossa per azione sui reticolociti, con anemia severa che si manifesta una settimana dopo l'inizio del trattamento con il FA NS. Controllare l'esame emocitometrico completo ed il conteggio dei re ticolociti una o due settimane dopo avere iniziato il trattamento con il FANS. Tenofovir: la somministrazione concomitante di tenofovir diso proxil fumarato e FANS puo' aumentare il rischio di insufficienza rena le. Sulfaniluree: i FANS possono incrementare l'effetto ipoglicemico d elle sulfaniluree spiazzandole dai siti di legame con le proteine plas matiche. Associazioni che necessitano di essere prese in considerazion e: antipertensivi (beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversion e dell'angiotensina, diuretici): i FANS possono ridurre l'effetto dei farmaci antipertensivi, mediante inibizione della sintesi delle prosta glandine. Trombolitici: aumento del rischio di sanguinamento. Probenec id la somministrazione concomitante di probenecid puo' notevolmente r idurre la clearance plasmatica del ketoprofene e di conseguenza le con centrazioni plasmatiche di ketoprofene possono risultare aumentate; qu esta interazione puo' essere dovuta ad un meccanismo inibitorio al sit o della secrezione tubulare renale e della glucuronoconiugazione e ric hiede un adattamento della dose del ketoprofene. Inibitori selettivi d ella ricaptazione della serotonina (SSRIs) e antidepressivi triciclici : aumento del rischio di emorragia gastrointestinale e intracranica. Ciclosporina, tacrolimus: rischio di effetti additivi nefrotossici, in particolare nei soggetti anziani. Durante la terapia associata deve e ssere misurata la funzionalita' renale. Antibiotici chinolonici: dati su animali indicano che i FANS possono aumentare il rischio di convuls ioni associati con antibiotici chinolonici. I pazienti che prendono FA NS e chinoloni possono avere un aumentato rischio di sviluppare convul sioni.

EFFETTI INDESIDERATI I pazienti devono essere informati circa la potenziale comparsa di son nolenza, capogiri o convulsioni e devono evitare di guidare o di svolg ere attivita' che richiedano particolare vigilanza in caso di presenza di tali sintomi. Gli eventi avversi piu' comunemente osservati sono d i natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perfo razione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani. La frequenza e l'entita' di tali effetti risultano rido tte assumendo il medicinale a stomaco pieno. Le manifestazioni di iper sensibilita' possono assumere il carattere di reazioni sistemiche seve re (edema della laringe, edema della glottide, dispnea, palpitazione) sino allo shock anafilattico. In questi casi si rende necessaria un'as sistenza medica immediata. Le seguenti reazioni avverse sono state oss ervate in seguito alla somministrazione di ketoprofene sale di lisina negli adulti. La frequenza degli eventi avversi e' classificata come s egue: molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); non comune (>=1/ 1000, <1/100); rara (>=1/10.000, <1/1000); molto rara (<1/10.000); non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati dispo nibili). Infezioni ed infestazioni. Non nota: meningite asettica, linf angite. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: anemia emorragic a; non nota: agranulocitosi, trombocitopenia, aplasia midollare, anemi a emolitica, leucopenia, neutropenia, anemia aplastica, leucocitosi, orpora trombocitopenica. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: r eazioni anafilattiche (incluso shock), ipersensibilita'. Disturbi psic hiatrici. Non nota: depressione, allucinazioni, alterazione dell'umore , eccitabilita', insonnia. Patologie del sistema nervoso. Non comune: cefalea, capogiri, sonnolenza; raro: parestesia; non nota: sincope, co nvulsioni, disgeusia, tremore, ipercinesia, discinesia, vertigini. Pat ologie dell'occhio. Raro: visione offuscata; non nota: edema periorbit ale. Disturbi dell'orecchio e del labirinto. Raro: tinnito. Patologie cardiache. Non nota: insufficienza cardiaca, palpitazioni, tachicardia . Patologie vascolari. Non nota: ipotensione, ipertensione, vasodilata zione, vasculite. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. R aro: asma; non nota: edema della laringe, broncospasmo (soprattutto ne i pazienti con ipersensibilita' nota all'acido acetilsalicilico e ad a ltri FANS), rinite, dispnea, laringospasmo, insufficienza respiratoria acuta. Patologie gastrointestinali. Comune: nausea, vomito, dispepsia , dolore addominale; non comune: costipazione, diarrea, flatulenza, ga strite; raro: stomatiti ulcerative, ulcera peptica; non nota: esacerba zione di colite e morbo di Crohn, emorragia gastrointestinale e perfor azione, ulcera gastrica, ulcera duodenale, pancreatite, melena, ematem esi, dolore gastrico, gastrite erosiva, edema della lingua. Patologie epatobiliari. Raro: epatite, aumento dei livelli sierici delle transam inasi, elevati livelli di bilirubina sierica dovuti ai disordini epati ci, ittero. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comun e: eruzione cutanea, prurito; non nota: fotosensibilizzazione, alopeci a, orticaria, angioedema, eruzioni bollose, includenti sindrome di Ste vens-Johnson, sindrome di Lyell e necrolisi tossica epidermica, eritem a, esantema, esantema maculo-papulare, porpora, dermatite. Patologie r enali e urinarie. Non nota: ritenzione idrica, ematuria, insufficienza renale acuta, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefritica, nefri te glomerulare, necrosi tubulare acuta, necrosi papillare renale, sind rome nefrosica, oliguria, anormalita' nei test della funzione renale, disuria. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di sommi nistrazione. Non comune: edema, affaticamento; non nota: brividi, aste nia, edema del volto, edema periferico. Esami diagnostici. Raro: aumen to del peso. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalaz ione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizz azione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggi o continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operato ri sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospe tta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo http:// www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sosp etta-reazio ne-avversa.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO Gravidanza. L'inibizione della sintesi di prostaglandine puo' interess are negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risulta ti di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l'uso di un inibit ore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidan za. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno d ell'1%, fino a circa l'1,5%. E' stato ritenuto che il rischio aumentacon la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazi one di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provoc are un aumento della perdita di pre- e post-impianto, di mortalita' em brione-fetale e un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclus a quella cardiovascolare. Pertanto il ketoprofene non deve essere somm inistrato durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, se no n strettamente necessario. Se il ketoprofene e' usato in donne che des iderano una gravidanza o durante il primo e secondo trimestre di gravi danza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le piu' basse possibili. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a: tossicita' cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arteri oso e ipertensione polmonare); disfunzione renale, che puo' progredire in insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sa nguinamento, ed effetto antiaggregante che puo' occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritar do o prolungamento del travaglio. KETOORO e' pertanto controindicato d urante il terzo trimestre di gravidanza. Allattamento Poiche' non sono disponibili dati sulla secrezione di ketoprofene sale di lisina nel l atte materno, il ketoprofene non deve essere somministrato durante l'a llattamento. Fertilita'. L'uso di ketoprofene sale di lisina, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della ciclossigenasi e' sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza. La somministrazione di ketoprofene sale di lisina deve es sere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilita' o che sono s ottoposte a indagini sulla fertilita'.

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24 Bustine